Fraude en siniestros y señales

Las señales de fraude son hechos que, en el historial de la aseguradora, aparecen más a menudo en siniestros fraudulentos: un aviso que llega muy tarde, un siniestro en los primeros días de la póliza, facturas que no cuadran. Ninguna prueba nada por sí sola, porque cada una tiene explicaciones inocentes. Por eso el diseño sano es que la alerta abra una investigación que hace una persona, y que objetar o pagar salga de lo que esa persona encuentre.

Hay un segundo cuidado: algunas señales miden más la situación económica del cliente que su conducta. Si una señal se activa sobre todo en clientes de menos ingresos y casi nunca termina en fraude confirmado, castiga a un grupo sin detectar nada.

Bajo presión de trabajo aparecen atajos: una regla temporal que objeta los casos con puntaje muy alto «porque seguro son fraude». Ese atajo convierte una recomendación en una decisión automática sobre el dinero del cliente, sin investigación y sin aprobación. Encontrarlo exige cruzar la tabla de reglas con la columna de acción de las alertas.

La medida básica de un sistema de alertas es su precisión: de las alertas que se investigaron hasta el final, cuántas resultaron ser fraude. Las que siguen en curso todavía no tienen resultado y no entran en la cuenta, y la que nadie investigó tampoco: no se sabe si era fraude. Una precisión baja no invalida el sistema, pero dice cuántos clientes honestos pasan por una investigación por cada fraude encontrado.

La precisión global esconde lo que pasa con cada señal. Por eso la regla R3 pide medirla por señal cada trimestre. Una señal que aparece en muchas alertas descartadas y en ninguna confirmada no ayuda a detectar fraude; solo empuja casos inocentes por encima del umbral.

La corrección tiene tres partes que no se sustituyen entre sí: cortar el atajo que decide sin investigar, reparar al cliente afectado y medir antes de seguir usando una señal dudosa. Quitar el sistema entero o aceptarlo como está son dos maneras de no mirar.