La historia clínica y sus permisos

En Colombia, la resolución del ministerio de salud que regula el manejo de la historia clínica la define como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva: un tercero solo accede a ella con autorización del paciente o en los casos que prevé la ley. Y la ley de protección de datos personales trata los datos relativos a la salud como datos sensibles, cuyo tratamiento está prohibido salvo en los supuestos que la propia ley señala. Verificado contra la fuente oficial de cada norma.

Para el encargo, eso se traduce en una regla de diseño que se puede evaluar: el acceso a una historia debería depender de que exista una relación asistencial entre quien mira y el paciente, no del cargo de quien mira. Un rol que lo ve todo «por si acaso» es un hallazgo, aunque nadie lo haya usado nunca mal.

Y se traduce en una regla de método: la revisión de la aplicación se hace contra el ambiente de pruebas, con pacientes de prueba, porque el evaluador es un tercero.

La matriz de roles dice, para cada rol, qué parte de la historia ve y sobre qué pacientes. Léela entera antes de responder: hay roles que ven la historia completa con razón —el médico que atiende, la auditoría médica que revisa por muestreo con registro— y uno que la ve completa sin ninguna relación asistencial con el paciente.

Toda aplicación clínica necesita una salida de emergencia: un médico que no tiene al paciente a cargo y debe abrir su historia ahora. El control no es impedirlo, es dejar rastro: quién, cuándo, de quién y por qué, con revisión posterior. Cuando el motivo es opcional y nadie revisa el registro, el control existe en el papel y no en la práctica.

Abre el laboratorio y revisa el registro exportado.

Los dos hallazgos de esta sala —el rol que ve de más y el registro de emergencia sin revisar— se van a leer en un comité donde hay médicos, no solo técnicos. La forma de escribirlos decide si se corrigen o si se discuten.